Formulario De Radicación CX
Datos de Radicación
Fecha de Radicación
ID del Radicador
Seleccione el ID del Radicador
OTRO RADICADOR
MARÍA PAULA TORRES
Datos del Paciente
Tipo de Documento
Documento
Nombre del Paciente
Número de Teléfono
Número de Teléfono
EPS
Régimen
Tipo de Contrato
Seleccione el Tipo de Documento
Registro Civil (RC)
Tarjeta de Identidad (TI)
Cédula de Ciudadanía (CC)
Tarjeta de Extranjería (TE)
Cédula de Extranjería (CE)
Documento Extranjero (DE)
Pasaporte (PA)
Salvoconducto (SC)
Diplomático Carné (CD)
Permiso Especial de Permanencia (PE)
Permiso por Protección Temporal (PT)
Número Único de Identificación (NU)
Seleccione EPS
Seleccione Régimen
Contributivo
Subsidiado
Seleccione el Tipo de Contrato
EVENTO
PGP
Datos de Especialidad
Especialidad
Especialista
Seleccione la Especialidad
Cirugía de la Mano
Cirugía de Tórax
Cirugía General
Cirugía Maxilofacial
Cirugía Plástica
Cirugía Vascular
Ginecología Oncológica
Ginecología y Obstetricia
Neurocirugía
Otorrinolaringología
Ortopedia
Urología
Seleccione el Especialista
Datos de Procedimiento
CUPS 1
Nombre del Procedimiento
CUPS 2
Nombre del Procedimiento
CUPS 3
Nombre del Procedimiento
CUPS 4
Nombre del Procedimiento
CUPS 5
Nombre del Procedimiento
Otro CUPS
Nombre del Procedimiento
Otros Datos
Anestesia
Fecha de Anestesia
Observaciones
Comentarios
Seleccione Anestesia
ASA I
ASA II
ASA III
ANESTESIA LOCAL
NO REQUIERE
Seleccione Observación
ESPERANDO PROGRAMACIÓN
NO CONTESTA/APAGADO
NO SE LA VA A REALIZAR
PROGRAMADO
REALIZADO
Registrar Datos
